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平日10時〜21時 土日祝10時〜18時
※ 一部のIP電話からは、つながらない場合がございます。その際は、03-6870-3734へおかけ直しください。（通話料はお客様ご負担となります。）
申請いただくお見舞金の種別毎に、ご提出いただく下記表の書類が必要となります。
| 種別 | 対象内容 | ご提出いただく書類一覧 |
|---|---|---|
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虫歯見舞金
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歯科医院で、う蝕症C1・C2・C3・C4 と診断され治療を受けた場合 |
01BBライフホームドクター 08BBライフホームドクター同意書 10医療機関の診察券（写） 11医療機関交付の領収証（写） |
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花粉症手術
見舞金  |
花粉症患者が手術（健康保険適用） を受けた場合 |
02BBライフホームドクター 08BBライフホームドクター同意書 11医療機関交付の領収証（写） |
入院見舞金  |
ケガにより入院した場合 |
03BBライフホームドクター 08BBライフホームドクター同意書 |
自転車事故 入院見舞金  |
自転車搭乗中のケガにより入院した場合 |
04BBライフホームドクター 08BBライフホームドクター同意書 |
がんセカンド オピニオン 見舞金  |
がんと診断され、他の医療機関の セカンドオピニオン外来を受診した場合 |
05BBライフホームドクター 08BBライフホームドクター同意書 12最初の主治医からの紹介状（写）、 13がんセカンドオピニオン外来受診の領収証（写） |
先進医療 見舞金  |
先進医療治療を受けた場合 |
06BBライフホームドクター 08BBライフホームドクター同意書 09診断書（先進医療）※3 |
介護見舞金  |
要介護状態となった場合※1 |
07BBライフホームドクター 08BBライフホームドクター同意書 09診断書（介護）※3 |
※1 要介護状態とは、「BBライフホームドクター」サービス利用規約に定める要介護状態を言います。
※2 最低限、初回治療の領収証（写）の添付をお願いします。 なお、初回の領収証を紛失してしまった場合で、
歯科医院で再発行を受けられない場合は、「支払の証明書」等を発行してもらい、添付してください。
※3 診断書（先進医療）、診断書（介護）は、医療機関でご記入いただく必要があります。
診断書取得に関して医療機関でかかる費用については、お客様のご負担となりますので、予めご了承ください。
申請書類のご記入例とご注意点
BBライフホームドクターの虫歯見舞金の申請に必要な書類です。
●ご記入例はこちらからご覧いただけます。
●ご注意点
・太枠内の全ての項目をもれなくご記入ください。
・お見舞金振込口座は、BBライフホームドクターご契約者名義の口座に限らせていただいておりますので、ご了承ください。
なお、口座番号のご記入は「1」「7」、「4」「9」などの違いが分かるよう、正確にご記入ください。
・「う蝕症の程度」と「治療状況」について、治療を受けた歯科医院に確認のうえ、ご記入下さい。
また、治療した歯を必ず×印してください。
・個人情報の取り扱いについて（左記イメージの赤枠）の同意チェックの記載漏れにご注意ください。
BBライフホームドクターの花粉症手術見舞金の申請に必要な書類です。
●ご記入例はこちらからご覧いただけます。
●ご注意点
・太枠内の全ての項目をもれなくご記入ください。
・お見舞金振込口座は、BBライフホームドクターご契約者名義の口座に限らせていただいておりますので、ご了承ください。
なお、口座番号のご記入は「1」「7」、「4」「9」などの違いが分かるよう、正確にご記入ください。
・個人情報の取り扱いについて（左記イメージの赤枠）の同意チェックの記載漏れにご注意ください。
BBライフホームドクターの入院見舞金の申請に必要な書類です。
●ご記入例はこちらからご覧いただけます。
●ご注意点
・太枠内の全ての項目をもれなくご記入ください。
・お見舞金振込口座は、BBライフホームドクターご契約者名義の口座に限らせていただいておりますので、ご了承ください。
なお、口座番号のご記入は「1」「7」、「4」「9」などの違いが分かるよう、正確にご記入ください。
・「入院の原因となった外傷名（医師に診断された外傷名）」について、入院された医療機関に確認のうえ、ご記入下さい。
・個人情報の取り扱いについて（左記イメージの赤枠）の同意チェックの記載漏れにご注意ください。
BBライフホームドクターの自転車事故入院見舞金の申請に必要な書類です。
●ご記入例はこちらからご覧いただけます。
●ご注意点
・太枠内の全ての項目をもれなくご記入ください。
・お見舞金振込口座は、BBライフホームドクターご契約者名義の口座に限らせていただいておりますので、ご了承ください。
なお、口座番号のご記入は「1」「7」、「4」「9」などの違いが分かるよう、正確にご記入ください。
・「入院の原因となった外傷名（医師に診断された外傷名）」について、入院された医療機関に確認のうえ、ご記入下さい。
・個人情報の取り扱いについて（左記イメージの赤枠）の同意チェックの記載漏れにご注意ください。
BBライフホームドクターのがんセカンドオピニオン見舞金の申請に必要な書類です。
●ご記入例はこちらからご覧いただけます。
●ご注意点
・太枠内の全ての項目をもれなくご記入ください。
・お見舞金振込口座は、BBライフホームドクターご契約者名義の口座に限らせていただいておりますので、ご了承ください。
なお、口座番号のご記入は「1」「7」、「4」「9」などの違いが分かるよう、正確にご記入ください。
・個人情報の取り扱いについて（左記イメージの赤枠）の同意チェックの記載漏れにご注意ください。
BBライフホームドクターの先進医療見舞金の申請に必要な書類です。
●ご記入例はこちらからご覧いただけます。
●ご注意点
・太枠内の全ての項目をもれなくご記入ください。
・お見舞金振込口座は、BBライフホームドクターご契約者名義の口座に限らせていただいておりますので、ご了承ください。
なお、口座番号のご記入は「1」「7」、「4」「9」などの違いが分かるよう、正確にご記入ください。
・個人情報の取り扱いについて（左記イメージの赤枠）の同意チェックの記載漏れにご注意ください。
BBライフホームドクターの介護見舞金の申請に必要な書類です。
●ご記入例はこちらからご覧いただけます。
●ご注意点
・太枠内の全ての項目をもれなくご記入ください。
・お見舞金振込口座は、BBライフホームドクターご契約者名義の口座に限らせていただいておりますので、ご了承ください。
なお、口座番号のご記入は「1」「7」、「4」「9」などの違いが分かるよう、正確にご記入ください。
・個人情報の取り扱いについて（左記イメージの赤枠）の同意チェックの記載漏れにご注意ください。
BBライフホームドクターの全ての種別の申請に必要な書類です。
●ご記入例はこちらからご覧いただけます。
●ご注意点
・お見舞金対象者（う蝕症の治療を受けた方、ケガにより入院した方、先進医療治療を受けた方、要介護状態となった方）の自署にて、
左記イメージ赤枠の全ての項目をご記入ください。
BBライフホームドクターの
先進医療見舞金および介護見舞金の申請に必要な書類です。
ご記入いただく必要があります。
●ご注意点
・全ての項目を漏れなくご記入をお願いいたします。
・診断書取得に関して医療機関でかかる費用については、お客様のご負担となりますので、
予めご了承ください。
＜BBライフホームドクター 診断書（先進医療）＞
＜BBライフホームドクター 診断書（介護）＞
