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平日10時〜21時 土日祝10時〜18時

※ 一部のIP電話からは、つながらない場合がございます。その際は、03-6870-3734へおかけ直しください。(通話料はお客様ご負担となります。)

お見舞金サービス

申請書ダウンロード
※BBライフホームドクターの解約お申し込みをされた後は、申請書のダウンロードはできません。

申請いただくお見舞金の種別毎に、ご提出いただく下記表の書類が必要となります。

種別 対象内容 ご提出いただく書類一覧
虫歯見舞金虫歯
歯科医院で、う蝕症C1・C2・C3・C4
と診断され治療を受けた場合

01BBライフホームドクター
「虫歯見舞金」申請書兼受領書

08BBライフホームドクター同意書

10医療機関の診察券(写)

11医療機関交付の領収証(写)

花粉症手術
見舞金花粉
花粉症患者が手術(健康保険適用)
を受けた場合

02BBライフホームドクター
「花粉症手術見舞金」申請書兼受領書

08BBライフホームドクター同意書

11医療機関交付の領収証(写)

入院見舞金入院
ケガにより入院した場合

03BBライフホームドクター
「入院見舞金」申請書兼受領書

08BBライフホームドクター同意書

自転車事故
入院見舞金自転車
自転車搭乗中のケガにより入院した場合

04BBライフホームドクター
「自転車事故入院見舞金」申請書兼受領書

08BBライフホームドクター同意書

がんセカンド
オピニオン
見舞金がん
がんと診断され、他の医療機関の
セカンドオピニオン外来を受診した場合

05BBライフホームドクター
「がんセカンドオピニオン見舞金」申請書兼受領書

08BBライフホームドクター同意書

12最初の主治医からの紹介状(写)、
診断情報(写)等

13がんセカンドオピニオン外来受診の領収証(写)

先進医療
見舞金先進
先進医療治療を受けた場合

06BBライフホームドクター
「先進医療見舞金」申請書兼受領書

08BBライフホームドクター同意書

09診断書(先進医療)※3

介護見舞金介護
要介護状態となった場合※1

07BBライフホームドクター
「介護見舞金」申請書兼受領書

08BBライフホームドクター同意書

09診断書(介護)※3

※1 要介護状態とは、「BBライフホームドクター」サービス利用規約に定める要介護状態を言います。
※2 最低限、初回治療の領収証(写)の添付をお願いします。 なお、初回の領収証を紛失してしまった場合で、
   歯科医院で再発行を受けられない場合は、「支払の証明書」等を発行してもらい、添付してください。
※3 診断書(先進医療)、診断書(介護)は、医療機関でご記入いただく必要があります。
   診断書取得に関して医療機関でかかる費用については、お客様のご負担となりますので、予めご了承ください。


申請書類のご記入例とご注意点申請書ダウンロード

※BBライフホームドクターの解約お申し込みをされた後は、申請書のダウンロードはできません。

01 BBライフホームドクター「虫歯見舞金」申請書兼受領書

この書類が必要なお見舞金サービス
  • 虫歯
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BBライフホームドクター「虫歯見舞金」申請書兼受領書

BBライフホームドクターの虫歯見舞金の申請に必要な書類です。


●ご記入例はこちらからご覧いただけます。

●ご注意点
太枠内の全ての項目をもれなくご記入ください。
・お見舞金振込口座は、BBライフホームドクターご契約者名義の口座に限らせていただいておりますので、ご了承ください。
なお、口座番号のご記入は「1」「7」、「4」「9」などの違いが分かるよう、正確にご記入ください。
・「う蝕症の程度」と「治療状況」について、治療を受けた歯科医院に確認のうえ、ご記入下さい。
また、治療した歯を必ず×印してください。
個人情報の取り扱いについて(左記イメージの赤枠)の同意チェックの記載漏れにご注意ください。

同意チェック

02 BBライフホームドクター「花粉症手術見舞金」申請書兼受領書

この書類が必要なお見舞金サービス
  • 花粉
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BBライフホームドクター「花粉症手術見舞金」申請書兼受領書

BBライフホームドクターの花粉症手術見舞金の申請に必要な書類です。

●ご記入例はこちらからご覧いただけます。

●ご注意点
太枠内の全ての項目をもれなくご記入ください。
・お見舞金振込口座は、BBライフホームドクターご契約者名義の口座に限らせていただいておりますので、ご了承ください。
なお、口座番号のご記入は「1」「7」、「4」「9」などの違いが分かるよう、正確にご記入ください。
個人情報の取り扱いについて(左記イメージの赤枠)の同意チェックの記載漏れにご注意ください。

同意チェック

03 BBライフホームドクター「入院見舞金」申請書兼受領書

この書類が必要なお見舞金サービス
  • 入院
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BBライフホームドクター「入院見舞金」申請書兼受領書

BBライフホームドクターの入院見舞金の申請に必要な書類です。

●ご記入例はこちらからご覧いただけます。

●ご注意点
太枠内の全ての項目をもれなくご記入ください。
・お見舞金振込口座は、BBライフホームドクターご契約者名義の口座に限らせていただいておりますので、ご了承ください。
なお、口座番号のご記入は「1」「7」、「4」「9」などの違いが分かるよう、正確にご記入ください。
・「入院の原因となった外傷名(医師に診断された外傷名)」について、入院された医療機関に確認のうえ、ご記入下さい。
個人情報の取り扱いについて(左記イメージの赤枠)の同意チェックの記載漏れにご注意ください。

同意チェック

04 BBライフホームドクター「自転車事故入院見舞金」申請書兼受領書

この書類が必要なお見舞金サービス
  • 自転車
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BBライフホームドクター「自転車事故入院見舞金」申請書兼受領書

BBライフホームドクターの自転車事故入院見舞金の申請に必要な書類です。

●ご記入例はこちらからご覧いただけます。

●ご注意点
太枠内の全ての項目をもれなくご記入ください。
・お見舞金振込口座は、BBライフホームドクターご契約者名義の口座に限らせていただいておりますので、ご了承ください。
なお、口座番号のご記入は「1」「7」、「4」「9」などの違いが分かるよう、正確にご記入ください。
・「入院の原因となった外傷名(医師に診断された外傷名)」について、入院された医療機関に確認のうえ、ご記入下さい。
個人情報の取り扱いについて(左記イメージの赤枠)の同意チェックの記載漏れにご注意ください。

同意チェック

05 BBライフホームドクター「がんセカンドオピニオン見舞金」申請書兼受領書

この書類が必要なお見舞金サービス
  • がん
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BBライフホームドクター「がんセカンドオピニオン見舞金」申請書兼受領書

BBライフホームドクターのがんセカンドオピニオン見舞金の申請に必要な書類です。

●ご記入例はこちらからご覧いただけます。

●ご注意点
太枠内の全ての項目をもれなくご記入ください。
・お見舞金振込口座は、BBライフホームドクターご契約者名義の口座に限らせていただいておりますので、ご了承ください。
なお、口座番号のご記入は「1」「7」、「4」「9」などの違いが分かるよう、正確にご記入ください。
個人情報の取り扱いについて(左記イメージの赤枠)の同意チェックの記載漏れにご注意ください。

同意チェック

06 BBライフホームドクター「先進医療見舞金」申請書兼受領書

この書類が必要なお見舞金サービス
  • 先進
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BBライフホームドクター「先進医療見舞金」申請書兼受領書

BBライフホームドクターの先進医療見舞金の申請に必要な書類です。

●ご記入例はこちらからご覧いただけます。

●ご注意点
太枠内の全ての項目をもれなくご記入ください。
・お見舞金振込口座は、BBライフホームドクターご契約者名義の口座に限らせていただいておりますので、ご了承ください。
なお、口座番号のご記入は「1」「7」、「4」「9」などの違いが分かるよう、正確にご記入ください。
個人情報の取り扱いについて(左記イメージの赤枠)の同意チェックの記載漏れにご注意ください。

同意チェック

07 BBライフホームドクター「介護見舞金」申請書兼受領書

この書類が必要なお見舞金サービス
  • 介護
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BBライフホームドクター「介護見舞金」申請書兼受領書

BBライフホームドクターの介護見舞金の申請に必要な書類です。

●ご記入例はこちらからご覧いただけます。

●ご注意点
太枠内の全ての項目をもれなくご記入ください。
・お見舞金振込口座は、BBライフホームドクターご契約者名義の口座に限らせていただいておりますので、ご了承ください。
なお、口座番号のご記入は「1」「7」、「4」「9」などの違いが分かるよう、正確にご記入ください。
個人情報の取り扱いについて(左記イメージの赤枠)の同意チェックの記載漏れにご注意ください。

同意チェック

08 BBライフホームドクター 同意書

この書類が必要なお見舞金サービス
  • 虫歯
  • 花粉
  • 自転車
  • 入院
  • がん
  • 先進
  • 介護
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BBライフホームドクター 同意書

BBライフホームドクターの全ての種別の申請に必要な書類です。

●ご記入例はこちらからご覧いただけます。

●ご注意点
・お見舞金対象者(う蝕症の治療を受けた方、ケガにより入院した方、先進医療治療を受けた方、要介護状態となった方)の自署にて、
左記イメージ赤枠の全ての項目をご記入ください。

09 診断書(先進医療)および診断書(介護)

この書類が必要なお見舞金サービス
  • 先進
  • 介護
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BBライフホームドクターの 先進医療見舞金および介護見舞金の申請に必要な書類です。

診断書(先進医療)、診断書(介護)は、医療機関で
ご記入いただく必要があります。


●ご注意点
全ての項目を漏れなくご記入をお願いいたします。

・診断書取得に関して医療機関でかかる費用については、お客様のご負担となりますので、
予めご了承ください。

<BBライフホームドクター 診断書(先進医療)>

BBライフホームドクター 診断書(先進医療)

<BBライフホームドクター 診断書(介護)>

BBライフホームドクター 診断書(介護)
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